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Ärztliche Stellungnahme zum Antrag auf Anerkennung eines ernährungsbedingten Mehrbedarfs nach § 30 Abs. 5 Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII)

Interner Hinweis

Im Formular Erstantrag auf Grundsicherungsleistungen wird auf dieses Formular per Link verwiesen. Wenn sich der Link ändern - Verknüpfung im anderen Formular aktualisiseren!

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

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Schweigepflichtsentbindung

Ich entbinde die ausstellende Ärztin/den ausstellenden Arzt von der ärztlichen Schweigepflicht. Diese Erklärung ist freiwillig und bezieht sich ausschließlich auf die Angabe der bescheinigten Erkrankung. Bei fehlender Mitwirkung kann der ernährungsbedingte Mehrbedarf unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden.

Unterschrift der Patientin/des Patienten*

Arzt
1. Patient/Patientin
2. Begründung des Mehrbedarfs

Bitte beachten Sie die Erläuterungen zur ärztlichen Bescheinigung.

Ein Mehrbedarf wegen krankheitsassoziierter Mangelernährung wird bei folgenden Erkrankungen gewährt, wenn mindestens jeweils ein Kriterium phänotypischer und ätiologischer Natur erfüllt ist (Diagnose nach den GLIM-Kriterien.)

  • Tumorerkrankungen
  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD)
  • CED (Morbus Crohn, Collitis Ulcerosa)
  • Neurologische Erkrankungen (auch Schluckstörungen)
  • Terminale und präterminale Niereninsuffizienz, insbesondere bei Dialyse
  • Wundheilungsstörungen
  • Lebererkrankungen (zum Beispiel alkoholische Steatohepatitis, Leberzirrhose)

Hinweis: Die Aufzählung ist nicht abschließend

Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.

Arztstempel*

Unterschrift Arzt/Ärztin*

Hinweise zum Datenschutz finden Sie hier: https://www.lrasha.de/landratsamt/impressum-service/datenschutz

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