Ärztliche Stellungnahme Landesblindenhilfe

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Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

1. Angaben zur sehbehinderten Person

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum (TT.MM.YYYY)*

Geburtsort*

Geburtsland/-staat*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon (Angabe freiwillig)

E-Mail (Angabe freiwillig)

2. Hinweis zu den medizinischen Voraussetzungen

2.1 Landesblindenhilfe nach dem BliHG erhalten Personen,

die auf beiden Augen vollständig erblindet sind oder
deren Sehschärfe auf keinem Auge und auch nicht bei beidäugiger Prüfung mehr als 1/50 beträgt oder
bei denen durch Nr. 2 nicht erfasste, nicht nur vorübergehende Störungen des Sehvermögens von einem solchen Schweregrad vorliegen, dass sie der Beeinträchtigung der Sehschärfe nach Nr. 2 gleichzuachten sind.

2.2 Blindenhilfe nach § 72 SGB XII bzw. nach § 27d BVG erhalten Personen

die auf beiden Augen vollständig erblindet sind oder
deren beidäugige Gesamtsehschärfe nicht mehr als 1/50 beträgt oder
bei denen dem Schweregrad der unter Nr. 2 genannten Sehschärfe gleichzuachtende, nicht nur vorübergehende Störungen des Sehvermögens vorliegen.

3. Augenbefund

3.1 Der/Die Sehbehinderte steht bei mir in Behandlung seit*

3.2 Der nachfolgend genannte Befund wurde zuletzt erhoben am*

3.3 Augenärztlicher Befund: (Datum und exakte Beschreibung der krankhaften Veränderungen der Augenabschnitte)*

3.4 Diagnose*

3.5 Welche krankhaften Veränderungen führte vorwiegend zur Erblindung?*

3.6 Ist die Sehbehinderung die Folge eines Unfalls oder einer sonstigen äußeren Einwirkung?*

nein

3.7 Ist mit einer Besserung der Sehfähigkeit zu rechnen?*

nein

3.8 Können operative Maßnahmen die Sehfähigkeit bessern?*

nein

3.9 Wenn Ziffer 3.7 oder 3.8 bejaht wird, zu welchem Zeitpunkt? (bitte nähere Erläuterung)

4. Angaben zum Sehvermögen

4.1. Liegt völlige Erblindung vor? (Keine Lichtscheinwahrnehmung auf beiden Augen.)*

nein

4.2 Sehminderung

Wenn keine völlige Erblindung vorliegt, bitte die zentrale Sehschärfe jeweils ohne und mit Korrektion angeben, maßgeblich ist jedoch der Wert mit bestmöglicher Korrektion.

Besonders bei Prüfung unter 5 Meter die Sehschärfe bitte als Bruchzahl angeben (Ist-Entfernung im Zähler, Soll-Entfernung im Nenner).

rechtes Auge

Prüfentfernungm

ohne Korrektur

mit Korrektur

linkes Auge

beidäugig

4.3. Gesichtsfeldprüfung

Ist immer dann erforderlich, wenn die Sehschärfe des besser sehenden Auges mehr als 1/50 (0,02) beträgt.

Gesichtsfeldeinschränkung*

nein

Einengung des Gesichtsfeldes von außen:

(Maßgeblich ist die größte Ausdehnung des Gesichtsfeldes.)

rechtes Auge: die Außengrenze ist eingeengt bis auf maximalGrad

linkes Auge: die Außengrenze ist eingeengt bis auf maximalGrad

zentraler Gesichtsfeldausfall

(z.B. durch Zentralskotom) (Maßgeblich ist die kleinste Ausdehnung des Zentralskotoms.)

rechtes Auge: es besteht zentraler Gesichtsfeldausfall bis zu maximalGrad

linkes Auge: es besteht zentraler Gesichtsfeldausfall bis zu maximalGrad

Bitte immer Kopien der Gesichtsfeldmessungen beifügen!

Hinweis:

Es können nur Ergebnisse der manuell-kinetischen Perimetrie entsprechend Goldmann-Perimeter III/4e verwertet werden (vgl. „Empfehlungen der Deutschen Ophtalmologischen Gesellschaft - DOG-Richtlinie“ und „Kapitel 4 Versorgungsmedizinische Grundsätze (VersMedV)“). Sollte kein Goldmann-Perimeter oder ein entsprechendes Gerät zur Verfügung stehen (z. Zt. Twinfield, Octopus 101 bzw. 900 mit Zusatzsoftware) geben wir anheim, die Prüfung bei einer anderen Stelle vornehmen zu lassen.

5. Stimmen die subjektiven Angaben mit dem objektiven Befund überein?*

nein

6. Abschließende Beurteilung Die medizinischen Voraussetzungen zur Erlangung der Blindenhilfe - liegen vor nach (siehe Seite 1) - sind erfüllt seit

1) Landesblindenhilfe nach dem BliHG:

Ziffer 2.1.1*

nein

Ziffer 2.1.2*

nein

Ziffer 2.1.3*

nein

2) Blindenhilfe nach § 72 SGB XII bzw. nach § 27d BVG:

Ziffer 2.2.1*

nein

Ziffer 2.2.2*

nein

Ziffer 2.2.3*

nein

Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.

Unterschrift Augenarzt/-ärztin

Stempel

Ort, Datum

Augenfachärztliche Bescheinigung zur Gewährung von Blindenhilfe nach dem Blindenhilfegesetz Baden-Württemberg (BliHG) beziehungsweise nach § 72 Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII) oder nach § 27d Bundesversorgungsgesetz (BVG)