Antrag auf Leistungen nach dem Asylbewerbergesetz

Landratsamt Schwäbisch Hall
Amt für Migration | AsylbLG, Vollzug des FlüAG und Flüchtlingssozialarbeit

Karl-Kurz-Str. 44 | 74523 Schwäbisch Hall

Datenschutzhinweise

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Hinweis

Die mit der Ausführung dieses Gesetzes betrauten Behörden dürfen zum Zwecke der Ausführung dieses Gesetzes und ausländerrechtlicher Bestimmungen in anderen Gesetzen personenbezogene Daten erheben, soweit dies zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach diesem Gesetz und nach ausländerrechtlichen Bestimmungen in anderen Gesetzen erforderlich ist (§§ 86ff Aufenthaltsgesetz (AufenthG)

Das Merkblatt zum "Antrag auf Asylbewerberleistungen" finden Sie hier.

Beschäftigungsverhältnis der antragstellenden Person

von*

bis*

Arbeitgebendes Unternehmen

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Beendigungsgrund

Krankenversicherung / Pflegeversicherung der Antragstellenden Person - Haushaltsvorstand

Haben Sie eine Krankenversicherung / Pflegeversicherung?*

ja

nein

Name des Versicherungsunternehmens*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Monatlicher Beitrag*€

Sind Sie Versicherungsnehmer oder mitversicherte Person (z.B. über Ehepartner, Familienversicherung)?*

Versicherungsnehmer

mitversicherte Person

Ergänzen Sie ggf.

Einkommen

Über welches monatliches Einkommen verfügen Sie?

Einkommensart*

Betrag monatlich*€

Bitte machen Sie nähere Angaben*

Bitte fügen Sie Ihrem Antrag Nachweise über Ihr Einkommen bei.

Vermögen

Verfügen Sie über Vermögen?*

ja

nein

Vermögensart*

Wert*€

Art des Vermögens*

Bitte fügen Sie Ihrem Antrag Nachweise über Ihr Vermögen bei.

Unterhaltspflichtige Person

Familienname*

Vorname*

Verwandtschaftsverhältnis zur antragstellenden Person*

Geburtsdatum*

Familienstand*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

E-Mail

Telefon (Festnetz oder Mobil)

bereits bezogene Leistung

Angaben zum Zeitraum

von*

bis*

Bezogene Leistung*

Name der Bewilligungsbehörde*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Bankverbindung

Gehört die Bankverbindung zur antragstellenden Person?*

ja

nein

Familienname*

Vorname/n*

IBAN*

BIC

Kreditinstitut

Ergänzende Angaben

Hier können Sie ergänzende Bemerkungen machen

Anlagen

Hier können Sie Ihre Nachweise hochladen. Sollten Sie den Antrag ausdrucken, fügen Sie die Nachweise bitte Ihrem Antrag bei.

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Bitte beachten Sie, dass ausschließlich folgende Dateiformate akzeptiert werden: JPG, JPEG, PNG und PDF.

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Abschluss

Die Angaben sind vollständig und richtig. Ich bestätige ausdrücklich, jede Änderung der Familienverhältnisse, Einkommensverhältnisse und Vermögensverhältnisse, vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, Krankenhausaufenthalte und ähnliches (auch von Haushaltsangehörigen) unverzüglich und unaufgefordert der oben genannten Behörde mitzuteilen. Die Aufnahme jeglicher Arbeitsverhältnisse, auch geringfügig und / oder befristet, ist vor Aufnahme der Tätigkeit, spätestens jedoch 3 Werktage danach anzuzeigen. *

Ort*

Datum*

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Verwenden Sie folgende Adresse:

Landratsamt Schwäbisch Hall
Amt für Migration / AsylbLG, Vollzug des FlüAG und Flüchtlingssozialarbeit
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

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