Antrag auf Übernahme der Kosten der Bestattung nach     
§ 74 SGB XII

Hinweise
Datenschutz
Antrag
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Bereit für Ihren Antrag?

Bitte lesen Sie vor dem Ausfüllen die folgenden Hinweise und Informationen sorgfältig durch.

 

Sie enthalten wichtige Angaben zum Ausfüllen des Formulars und helfen dabei, eine reibungslose und zügige Bearbeitung zu gewährleisten.

Anlagen

Aufgrund technischer Einschränkungen können Dateien mit maximal 5 MB hochgeladen werden. Bitte beachten Sie, dass ausschließlich folgende Dateiformate akzeptiert werden: JPG, JPEG, PNG und PDF.

Zum Hochladen einer Datei klicken Sie entsprechend bitte auf „Datei auswählen“.

 

Papierantrag

Sollten Sie das Formular nicht online ausfüllen können, finden Sie hier ein alternatives Druckformular. Dieses können Sie sich ausdrucken, händisch ausfüllen und uns per Post zusenden.

Zwischenspeicherung

Eine Zwischenspeicherung Ihres Antrags ist grundsätzlich möglich.

 

Voraussetzung hierfür ist die Zustimmung zu den Datenschutzhinweisen. Nach der Zustimmung steht Ihnen in der Kopfzeile des Formulars die Funktion „Zwischenspeichern“ zur Verfügung.

 

Bitte beachten Sie: Die zwischengespeicherten Daten werden für maximal 72 Stunden vorgehalten und anschließend automatisch gelöscht.

Datenschutzhinweise

Mit dem "Aktivieren" der Checkbox und dem Klick auf "senden" willigen Sie ein, dass die von Ihnen angegebenen Daten erfasst und an die zuständige Stelle übermittelt werden. Die von Ihnen übermittelten Daten und Anhänge werden per E-Mail an die zuständige Stelle weitergeleitet. Diese Datenverarbeitung ist notwendig, um den Online-Service nutzen zu können. Sie können diese Einwilligung jederzeit per E-Mail oder postalisch an uns widerrufen.


Um Ihnen das Ausfüllen des Formulars zu erleichtern, können Sie Ihre bisher eingegebenen Daten durch Klicken auf „zwischenspeichern“ bis zu maximal 72 Stunden nach der Bestätigung zwischenspeichern. Nach dieser Zeit werden die Daten automatisch gelöscht. 

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

Kontakt

Antragstellende Person

Ich beantrage hiermit, die angemessenen Kosten der Bestattung von

Verstorbene Person

letzte Anschrift:

im Rahmen des § 74 SGB XII aus Mitteln der Sozialhilfe zu übernehmen.

I. Angaben zur verstorbenen Person

2. Folgende Personen kommen als Erben in Betracht, unabhängig von der Höhe des Nachlasses:

II. Angaben zum Nachlass (Erbe)
In Vorleistung getretene Person
III. Angaben zu den eigenen persönlichen Verhältnissen

Meine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse lege ich wie folgt dar:

A. Im Haushalt lebende Personen
B. Einkommen im In- und Ausland der im Haushalt lebenden Personen

Bitte für jede Person einmal ausfüllen. Bei nicht-zutreffen bitte "0" eintragen.

C. Kosten der Unterkunft (monatlich)
D. Versicherungen
E. Angaben zu Eltern und Kindern außerhalb der Wohnung (unterhaltspflichtige Angehörige)
Erklärung

Hier befindet sich das Merkblatt "Übernahme von Bestattungskosten".

Es wird versichert, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und nach bestem Wissen gemacht worden sind.

 

Mir ist bekannt, dass

a) Falsche oder unvollständige Angaben als Betrug nach § 263 Strafgesetzbuch gewertet werden.

b) zu Unrecht gewährte Sozialleistungen zu erstatten sind

Den im Falle einer Sozialhilfegewährung auf mich entfallenen Leistungsanspruch bitte ich, an folgende Bankverbindung auszuzahlen.

Abschluss

Vielen Dank für Ihre Bewertung.

Ihr Feedback hilft uns, das Formular kontinuierlich zu verbessern.

Mit einem Klick auf senden übersenden Sie uns Ihren Antrag.

Mit einem Klick auf drucken können Sie Ihren ausgefüllten Antrag ausdrucken. Bitte senden Sie diesen unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

 

Verwenden Sie folgende Adresse:

 

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt / SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

 

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