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Antrag auf Übernahme der Kosten der Bestattung nach § 74 SGB XII

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

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Hinweis Anlagen

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Bitte beachten Sie, dass ausschließlich folgende Dateiformate akzeptiert werden: JPG, JPEG, PNG und PDF.

 

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Antragsteller
Antragstellende Person

Ich beantrage hiermit, die angemessenen Kosten der Bestattung von

Verstorbene Person

letzte Anschrift:

im Rahmen des § 74 SGB XII aus Mitteln der Sozialhilfe zu übernehmen.

I. Angaben zur verstorbenen Person

2. Folgende Personen kommen als Erben in Betracht, unabhängig von der Höhe des Nachlasses:

3. Angabe und Höhe zum Nachlass

II. Angaben zum Nachlass (Erbe)
In Vorleistung getretene Person
III. Angaben zu den eigenen persönlichen Verhältnissen

Meine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse lege ich wie folgt dar:

A. Im Haushalt lebende Personen
B. Einkommen im In- und Ausland der im Haushalt lebenden Personen

Bitte für jede Person einmal ausfüllen. Bei nicht-zutreffen bitte "0" eintragen.

C. Vermögen im In- und Ausland der im Haushalt lebenden Personen

Bitte für jede Person einmal ausfüllen. Bei nicht-zutreffen bitte "0" eintragen.

D. Kosten der Unterkunft (monatlich)
E. Versicherungen
F. Angaben zu Eltern und Kindern außerhalb der Wohnung (unterhaltspflichtige Angehörige)
Erklärung

Hier befindet sich das Merkblatt "Übernahme von Bestattungskosten".

Es wird versichert, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und nach bestem Wissen gemacht worden sind.

 

Mir ist bekannt, dass

a) Falsche oder unvollständige Angaben als Betrug nach § 263 Strafgesetzbuch gewertet werden.

b) zu Unrecht gewährte Sozialleistungen zu erstatten sind

Abschluss

Mit einem Klick auf senden übersenden Sie uns Ihren Antrag.

Mit einem Klick auf drucken können Sie Ihren Antrag ausdrucken. Bitte senden Sie diesen unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

 

Verwenden Sie folgende Adresse:

 

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt - SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

 

Hinweise zum Datenschutz finden Sie hier: Datenschutz: Landkreis Schwäbisch Hall

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