Antrag auf Übernahme der Kosten der Bestattung nach     
§ 74 SGB XII 

all fields marked with a (*) are required and must be filled out

Mit einem Klick auf drucken können Sie Ihren Antrag ausdrucken. Bitte senden Sie diesen unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

 

Verwenden Sie folgende Adresse:

 

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt / SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

 

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

Antragstellende Person

Ich beantrage hiermit, die angemessenen Kosten der Bestattung von

Verstorbene Person

letzte Anschrift:

im Rahmen des § 74 SGB XII aus Mitteln der Sozialhilfe zu übernehmen.

I. Angaben zur verstorbenen Person

2. Folgende Personen kommen als Erben in Betracht, unabhängig von der Höhe des Nachlasses:

II. Angaben zum Nachlass (Erbe)

1. Bitte fügen Sie dem Antrag Nachweise über die Kosten der Bestattung bei (Rechnung Bestatter, evtl. Krematorium, Friedhof, Leichenschau, Blumenschmuck).

Wenn Sie das Erbe ausgeschlagen haben, fügen Sie dem Antrag bitte einen Nachweis über die Ausschlagung bei.

Wenn Sie unter 2. "ja" angekreuzt haben, geben Sie hier bitte die Kontaktdaten der in Vorleistung getretenen Person an.

III. Angaben zu den eigenen persönlichen Verhältnissen

Meine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse lege ich wie folgt dar:

A. Im Haushalt lebende Personen
B. Einkommen im In- und Ausland der im Haushalt lebenden Personen

Bitte für jede Person einmal ausfüllen. Bei nicht-zutreffen bitte "0" eintragen.

Bitte fügen Sie dem Antrag entsprechende Nachweise bei.

Bitte fügen Sie dem Antrag entsprechende Nachweise bei.

Bitte fügen Sie dem Antrag entsprechende Nachweise bei.

Bitte fügen Sie dem Antrag entsprechende Nachweise bei.

Bitte fügen Sie dem Antrag entsprechende Nachweise bei.

C. Kosten der Unterkunft (monatlich)

Bei Angabe eines Mietverhältnisses geben Sie bitte an:

Bei Angabe eines Eigenheims geben Sie bitte an:

D. Versicherungen
E. Angaben zu Eltern und Kindern außerhalb der Wohnung (unterhaltspflichtige Angehörige)

Wenn ja, füllen Sie bitte für jede Person aus:

Erklärung

Es wird versichert, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und nach bestem Wissen gemacht worden sind.

 

Mir ist bekannt, dass

a) Falsche oder unvollständige Angaben als Betrug nach § 263 Strafgesetzbuch gewertet werden.

b) zu Unrecht gewährte Sozialleistungen zu erstatten sind

Den im Falle einer Sozialhilfegewährung auf mich entfallenen Leistungsanspruch bitte ich, an folgende Bankverbindung auszuzuahlen.

Abschluss

Unterschrift*

 

Hinweise zum Datenschutz finden Sie hier: www.lrasha.de/landratsamt/impressum-service/datenschutz 

Version 2

all fields marked with a (*) are required and must be filled out