Antrag auf Gewährung von Grundsicherung

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

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Antrag auf Gewährung von*

Art der Hilfe*

Begründung*

Antragsteller

1. Persönliche Angaben

Antragstellende Person

Trägt die Kosten des Haushalts überwiegend die antragstellende Person?*

Anrede*

Familienname*

ggf. Geburtsname

Vorname/n*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Straße*

Nummer*

PLZ*

Ort*

Geschlecht*

Familienstand*

Staatsangehörigkeit/en*

Rentenversicherungsnummer*

aufenthaltsrechtlicher Status

Ausweisdokument Art*

Ausweisdokument Nummer*

Schulabschluss/Beruf*

E-Mail*

Telefonnummer

Werden Sie gesetzlich betreut?*

Gesetzlich betreuende Person*

Straße*

Nummer*

PLZ*

Ort*

Besteht eine Ehe- / Lebens- / Partnerschaft?*

Person 2 der Ehe / Lebens- / Partnerschaft

Trägt die Kosten des Haushalts überwiegend diese Person?*

Familienname*

ggf. Geburtsname

Vorname/n*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Straße*

Nummer*

PLZ*

Ort*

Geschlecht*

Familienstand*

Staatsangehörigkeit/en*

Rentenversicherungsnummer*

Aufenthaltsstatus (Ausländer)

Ausweisdokument Art*

Ausweisdokument Nummer*

Schulabschluss/Beruf*

E-Mail*

Telefonnummer

Wird diese Person gesetzlich betreut?*

Gesetzlich betreuende Person*

Straße*

Nummer*

PLZ*

Ort*

2. Bankverbindung

Kontoinhaber/in*

IBAN*

BIC*

Name des Kreditinstituts*

3. Sonstige in der Hausgemeinschaft lebende Personen (z. B. Kinder, Eltern, Verwandte, Bekannte, usw.)

Leben sonstige Personen in der Hausgemeinschaft?*

Familienname*

ggf. Geburtsname

Vorname/n*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Familienstand*

Eigener Haushalt?*

Staatsangehörigkeit/en*

ggf. Rentenversicherungsnummer

Aufenthaltsstatus (Ausländer)

Schulabschluss (Angabe freiwillig)

Beruf (Angabe freiwillig)

Bei Kindern: Schule und derzeitige Klasse

4. Aufenthaltsverhältnisse

Leben Sie in einer besonderen Wohnform (vormals stationäre Einrichtung der Sozialhilfe)?

Wo haben Sie vorher gewohnt?

Straße*

Nummer*

PLZ*

Ort*

zur Miete

im Eigentum

Leben Sie in einer stationären Einrichtung (z.B. Pflegeheim)?*

Wo haben Sie vorher gewohnt?

Straße*

Nummer*

PLZ*

Ort*

zur Miete

im Eigentum

Seit wann leben Sie im Zuständigkeitsbereich der oben genannten Behörde?*

Von wo sind Sie ggf. zugezogen?

Straße

Nummer

Postleitzahl

Ort

ggf. Land

Haben Sie bisher Sozialhilfe oder Grundsicherung bezogen?*

Von welcher Behörde?

Name der Behörde*

Straße*

Nummer*

PLZ*

Ort*

Aufenthalts- und Erwerbszeiten im Ausland?*

Beiblatt mit vollständigen Angaben zu Person, Wohnort, Erwerbstätigkeit mit Zeitraum und Arbeitgeber ausfüllen*

5. Kosten der Unterkunft (§ 35 SGB XII)

Bitte fügen Sie den Mietvertrag und eine Mietbescheinigung/ das Formular Kosten der Unterkunft bei Eigentum bei.*

6. Kranken- und Pflegeversicherung (§ 32 SGB XII und § 264 SGB V)

Krankenkasse Antragsteller/in

Es besteht:*

Bitte legen Sie eine Bescheinigung der Krankenkasse, bei der Sie zuletzt versichert waren, vor.*

Name versichertes Familienmitglied (bei Familienvers.)

Name der Krankenkasse*

Straße, Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Versicherungs-/Mitgliedsnummer*

Versicherungsart*

Bitte legen Sie die Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse vor.*

Krankenkasse Ehegatte / Lebensgefährte/gefährtin / Lebenspartner/in

Es besteht:*

Bitte legen Sie eine Bescheinigung der Krankenkasse, bei der Sie zuletzt versichert waren, vor.*

Name versichertes Familienmitglied (bei Familienvers.)*

Name der Krankenkasse*

Straße, Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Versicherungs-/Mitgliedsnummer*

Versicherungsart*

Bitte legen Sie die Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse vor.*

7. Pflegegrade

Sind Sie oder eines Ihrer Haushaltsmitglieder pflegebedürftig laut Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)?*

Pflegegrad*

Person*

Bitte laden Sie hier einen entsprechenden Nachweis hoch*

8. Mehrbedarf (§ 30 SGB XII)

Besitzt eine der o.g. Personen einen Schwerbehindertenausweis nach § 69 Abs. 5 Sozialgesetzbuch, 9. Buch (SGB IX) mit dem Merkzeichen "G" oder "aG"?*

Bitte den Ausweis beifügen*

Ist eine der o.g. Personen voll erwerbsgemindert im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung?*

Bitte den Rentenbescheid oder ein ärztliches Gutachten vorlegen*

Ist eine der o.g. Personen schwanger?*

Bitte den Mutterschaftspass oder ein ärztliches Attest beifügen*

Benötigt eine der o.g. Personen eine kostenaufwändige Ernährung?*

Bitte das Formular "Ärztliche Stellungnahme zum Antrag auf Anerkennung eines ernährungsbedingten Mehrbedarfs" hochladen*

9. Einkommen im In- und Ausland (§§ 82 ff. SGB XII)

Ich/Wir verfügen über folgende Einnahmen und Bezüge:

Einkommensart*

Betrag*€

Einkommensbezieher/in*

Nachweis*

Ich bestätige, dass alle Einkünfte vollständig eingetragen sind und ich keine weiteren Einkünfte im In- oder Ausland erziele.*

10. Unterhaltsansprüche

10.1 Bestehen Unterhaltsansprüche gegen geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten/Ehegattinnen oder Partner/innen einer aufgehobenen Lebenspartnerschaft?*

bitte Titel / Urkunde hier hochladen*

Unterhalt wird gezahlt in Höhe von monatlich:*€

Jährliches Einkommen des/der getrennt lebenden/geschiedenen Partners/Partnerin:€

10.2 Haben Sie Angehörige außerhalb des Haushalts? (z.B. Kinder, Adoptivkinder, Eltern, geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten)*

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Verwandtschaftsverhältnis zu Antragsteller/in*

Anschrift*

Beruf*

Status*

über 100.000 € Einkommen?*

11. Vom Einkommen abzusetzende Beträge (§ 82 Abs. 2, 4 und 5 SGB XII)

Art

Betrag€

Folgende unter Nr. 10 aufgeführte Renten-/ Versorgungseinkommen beruhen (teilweise) auf der Zahlung von freiwilligen Beiträgen (Art des Einkommens)

Nachweis

12. Erklärung der hilfesuchenden Person

Ich habe die Hinweise zum Antrag auf Sozialhilfe gelesen.*

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben als Betrug nach § 263 Strafgesetzbuch gewertet werden.*

Ich bin darüber informiert, dass die für die Gewährung der Hilfe erforderlichen personenbezogenen Daten in einem automatisierten Verfahren verarbeitet und gespeichert werden. Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten sind die Bestimmungen des SGB XII, sowie die §§ 60 ff SGB I und die §§ 67 ff SGB X. Nach Maßgabe des § 118 SGB XII werden meine Daten zur Vermeidung von Leistungsmissbrauch an die Vermittlungsstelle übermittelt (§ 3 Abs. 1 der DSGVO zu § 118 SGB XII).*

Sollte ich einen Anspruch gegen einen Dritten geltend machen, bzw. ein Anspruch bestehen, werde ich die oben genannte Behörde unverzüglich informieren.*

13. Ergänzungen

Mit einem Klick auf senden übersenden Sie uns Ihren Antrag.

Mit einem Klick auf drucken können Sie Ihren Antrag ausdrucken. Bitte senden Sie diesen unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

Verwenden Sie folgende Adresse:

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt - SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

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