Antrag auf Sozialhilfe (Druckantrag)

Mit einem Klick auf drucken können Sie Ihren ausgefüllten Antrag ausdrucken. Bitte senden Sie diesen unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

Verwenden Sie folgende Adresse:

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt / SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

Version 1

Antrag auf Gewährung von*

Hilfe zum Lebensunterhalt (3. Kapitel SGB XII)

Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (4. Kapitel SGB XII)

Hilfe zur Pflege (7. Kapitel SGB XII)

Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten (8. Kapitel SGB XII)

Art der Hilfe*

Begründung*

1. Persönliche Angaben

Antragstellende Person

Trägt die Kosten des Haushalts überwiegend die antragstellende Person?*

ja

nein

Familienname*

ggf. Geburtsname

Vorname/n*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Straße*

Nummer*

PLZ*

Ort*

Geschlecht*

männlich

weiblich

divers

keine Angaben

Familienstand*

Rentenversicherungsnummer*

Staatsangehörigkeit/en*

aufenthaltsrechtlicher Status

Ausweisdokument Art*

Ausweisdokument Nummer*

Schulabschluss/Beruf*

E-Mail*

Telefonnummer

Werden Sie gesetzlich betreut?*

ja

nein

Bei "ja" machen Sie bitte folgende Angaben:

Gesetzlich betreuende Person*

Straße der gesetzlich betreuenden Person*

Nummer*

PLZ*

Ort*

2. Bankverbindung

Kontoinhaber/in*

IBAN*

BIC*

Name des Kreditinstituts*

5. Kosten der Unterkunft (§ 35 SGB XII)

Der Mietvertrag und eine Mietbescheinigung / das Formular Kosten der Unterkunft bei Eigentum ist / sind beigefügt.

7. Pflegegrade

Sind Sie oder eines Ihrer Haushaltsmitglieder pflegebedürftig laut Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)?*

ja

nein

Bei "ja" machen Sie bitte folgende Angaben:

Pflegegrad*

Person*

Ein entsprechender Nachweis ist dem Antrag beigefügt.*

12. Erklärung der hilfesuchenden Person

Ich habe die Hinweise zum Antrag auf Sozialhilfe gelesen.*

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben als Betrug nach § 263 Strafgesetzbuch gewertet werden.*

Ich bin darüber informiert, dass die für die Gewährung der Hilfe erforderlichen personenbezogenen Daten in einem automatisierten Verfahren verarbeitet und gespeichert werden. Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten sind die Bestimmungen des SGB XII, sowie die §§ 60 ff SGB I und die §§ 67 ff SGB X. Nach Maßgabe des § 118 SGB XII werden meine Daten zur Vermeidung von Leistungsmissbrauch an die Vermittlungsstelle übermittelt (§ 3 Abs. 1 der DSGVO zu § 118 SGB XII).*

Sollte ich einen Anspruch gegen einen Dritten geltend machen, bzw. ein Anspruch bestehen, werde ich die oben genannte Behörde unverzüglich informieren.*

13. Ergänzungen

Abschluss

Hiermit bestätige ich, dass die von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind.*

Unterschrift

Ort*

Datum*