Antrag auf Gewährung von Leistungen zur Bildung und Teilhabe

Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe für
Schulkinder, Jugendliche und junge Erwachsene

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Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

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Hinweis Papierantrag

Sollten Sie das Formular nicht online ausfüllen können, finden Sie hier ein alternatives Druckformular. Dieses können Sie sich ausdrucken, händisch ausfüllen und uns per Post zusenden.

Hinweis Anlagen

Aufgrund technischer Einschränkungen können Dateien mit maximal 5 MB hochgeladen werden.

Bitte beachten Sie, dass ausschließlich folgende Dateiformate akzeptiert werden: JPG, JPEG, PNG und PDF.

Zum Hochladen einer Datei klicken Sie entsprechend bitte auf „Datei auswählen“.

Bitte lesen Sie sich das Merkblatt zu den Leistungen des Bildungspakets durch.

1. Angaben zur antragstellenden Person und zum aktuellen Leistungsbezug

Bedarfsgemeinschaft / Aktenzeichen

Anrede

Familienname*

ggf. Geburtsname

Vorname*

Geschlecht*

Geburtsdatum*

Staatsangehörigkeit*

Straße o. Postfach*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon (Festnetz oder Mobil)

E-Mail*

1.1 Bankverbindung

Familienname*

Vorname*

IBAN*

BIC*

Name des Kreditinstituts*

1.2 Aktueller Leistungsbezug

Derzeit erhalte/n ich / wir folgende Leistungen:*

Grundsicherung für Arbeitssuchende (Bürgergeld)

Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe)

Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung

Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) in Anwendung des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII)

Kinderzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz (BKGG)

Wohngeld nach dem Wohngeldgesetz (WoGG)

Bitte laden Sie hier den aktuellen Leistungsbescheid vollständig hoch.*

2. Persönliche Daten der leistungsberechtigten Person (Kind/Schüler*in)

Familienname*

Vorname*

Geschlecht*

Geburtsdatum*

Staatsangehörigkeit*

Geburtsland/-staat*

Geburtsort*

2.1 Die leistungsberechtigte Person besucht eine*

Name der Schule / Einrichtung:*

Schulklasse*

2.2 Anschrift der Schule / Einrichtung:

Straße oder Postfach*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

3. Beantragte Leistungen

Es werden für die genannte leistungsberechtigte Person folgende Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragt:*

für eintägige Ausflüge der Schule oder Kindertageseinrichtungen

für mehrtägige Klassenfahrten

für Schülerbeförderung (nur wenn Schulweg (Fußweg) zur nächstgelegenen Schule über 3 km ist)

für persönlichen Schulbedarf

für eine ergänzende angemessene Lernförderung

für gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule oder Kindertageseinrichtung

zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten, o.ä.)

Bitte legen Sie die "Anlage Bildung und Teilhabe - Bestätigung der Schule für Klassenfahrten", sowie das Informationsschreiben der Schule/ Kindertageseinrichtung über die Klassenfahrt vor.*

Bitte legen Sie eine aktuelle Schulbescheinigung vor.*

Ergänzende Angaben zur Schulbeförderung

Bitte wählen Sie aus:*

Monatliche Fahr- und Beförderungskosten*€

Von Dritten (z.B. Kreis oder Land) wird monatlich ein Zuschuss zu den Schülerbeförderungskosten*

Zuschussbetrag*€

Wurde der Zuschuss bei Dritten (z.B. Kreis oder Land) beantragt?*

Laden Sie hier den Zuschussbescheid hoch*

Geben Sie Gründe an weshalb nicht:*

Laden Sie hier entsprechende Nachweise zu den monatlichen Fahrtkosten hoch (z.B. Bescheid, Rechnung, Quittung, Kopie Fahrkarte, Zahlungsnachweise)*

Ergänzende Angaben zur Lernförderung

Wurden Leistungen durch das zuständige Jugendamt im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe erbracht (§ 35a Sozialgesetzbuch Achtes Buch - SGB VIII)?*

Bitte legen Sie die "Anlage Bildung und Teilhabe - Bestätigung der Schule über den Lernförderbedarf" sowie die aktuellen Klassenarbeiten und Zeugnisse vor.*

Ergänzende Angaben zum gemeinschaftlichen Mittagessen

Nimmt die unter Ziffer 2 genannte Person regelmäßig am gemeinschaftlichen Mittagessen in der Schule oder in der Kindertageseinrichtung teil?*

An wie vielen Tagen im Monat erfolgt durchschnittlich die Teilnahme am gemeinschaftlichen Mittagessen?*

Bitte legen Sie ggf. Nachweise über die monatlichen Kosten vor.

Bitte legen Sie ggf. die ausgefüllte "Anlage Bildung und Teilhabe - Bestätigung der Schule oder Kindertageseinrichtung über die Mittagsverpflegung" vor.

Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben

Nimmt die unter Ziffer 2 genannte Person bereits an einer Aktivität teil?*

Die unter Ziffer 2 genannte Person nimmt an folgenden Aktivitäten teil:

Aktivität/ Vereinsmitgliedschaft:*

Zeitraum der Aktivität/ Vereinsmitgliedschaft

von:*

bis*

Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Vereins*

Kosten für die Aktivität/ Vereinsmitgliedschaft*€

Abrechnungsart*

ggf. Kostennachweis:

Bitte legen Sie ggf. die ausgefüllte "Anlage Bildung und Teilhabe - Bestätigung über die Teilnahme am sozialen und kulturellen Leben" vor.

Dies ist geplant ab dem:*

4. Abschluss

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig, vollständig und zutreffend sind. Mir ist bekannt, dass

ich verpflichtet bin, alle Tatsachen anzugeben und verlangte Nachweise vorzulegen, die für die Leistungen erheblich sind (§ 60 SGB I).*

ich verpflichtet bin, sofort und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistungen erheblich sind. Insbesondere in den Einkommens-, Vermögens-, Familien-, Ausland- und Aufenthaltsverhältnissen.*

ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch (StGB)) und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss.*

die Leistungen versagt oder entzogen werden können, wenn ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nachkomme (§ 66 SGB I). Ich bin damit einverstanden, dass Daten, die zur Entscheidung über den Antrag erforderlich sind, direkt bei dem/der jeweiligen Leistungsanbieter*in erfragt werden.*

Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen.

Ich habe das Merkblatt "Die Leistungen des Bildungspakets" gelesen.*

Ort*

Datum*

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Mit einem Klick auf drucken können Sie Ihren ausgefüllten Antrag ausdrucken. Bitte senden Sie diesen unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

Verwenden Sie folgende Adresse:

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt / SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

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Ergänzende Angaben zur Lernförderung

Ergänzende Angaben zum gemeinschaftlichen Mittagessen

Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben

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