Antrag auf Gewährung von Leistungen zur Bildung und Teilhabe (Druckantrag)

Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe für Schulkinder, Jugendliche und junge Erwachsene

all fields marked with a (*) are required and must be filled out

Mit einem Klick auf drucken können Sie Ihren ausgefüllten Antrag ausdrucken. Bitte senden Sie diesen unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

Verwenden Sie folgende Adresse:

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt / SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

Version 1

1. Angaben zur antragstellenden Person und zum aktuellen Leistungsbezug

Bedarfsgemeinschaft / Aktenzeichen

Familienname*

ggf. Geburtsname

Vorname*

Geschlecht*

weiblich

männlich

divers

keine Angaben

Geburtsdatum*

Staatsangehörigkeit*

Straße o. Postfach*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon (Festnetz oder Mobil)

E-Mail*

1.1 Bankverbindung

Familienname*

Vorname*

IBAN*

BIC

Name des Kreditinstituts*

1.2 Aktueller Leistungsbezug

Der aktuelle Leistungsbescheid ist dem Antrag beigefügt.*

Derzeit erhalte/n ich / wir folgende Leistungen:*

Grundsicherung für Arbeitssuchende (Bürgergeld)

Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe)

Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung

Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) in Anwendung des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII)

Kinderzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz (BKGG)

Wohngeld nach dem Wohngeldgesetz (WoGG)

2. Persönliche Daten der leistungsberechtigten Person (Kind/Schüler*in)

Familienname*

Vorname*

Geschlecht*

weiblich

männlich

divers

keine Angaben

Geburtsdatum*

Geburtsland/-staat*

Geburtsort*

Staatsangehörigkeit*

2.1 Die leistungsberechtigte Person besucht eine*

Kindertageseinrichtung

allgemein-/berufsbildende Schule

Name der Einrichtung / Schule:*

Schulklasse

2.2 Anschrift der Schule / Einrichtung:

Straße oder Postfach*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Abschluss

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig, vollständig und zutreffend sind. Mir ist bekannt, dass

ich verpflichtet bin, alle Tatsachen anzugeben und verlangte Nachweise vorzulegen, die für die Leistungen erheblich sind (§ 60 SGB I).*

ich verpflichtet bin, sofort und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistungen erheblich sind. Insbesondere in den Einkommens-, Vermögens-, Familien-, Ausland- und Aufenthaltsverhältnissen.*

ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch (StGB)) und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss.*

die Leistungen versagt oder entzogen werden können, wenn ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nachkomme (§ 66 SGB I). Ich bin damit einverstanden, dass Daten, die zur Entscheidung über den Antrag erforderlich sind, direkt bei dem/der jeweiligen Leistungsanbieter*in erfragt werden.*

Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen.

Ich habe das Merkblatt "Die Leistungen des Bildungspakets" gelesen.*

Unterschrift*

Ort*

Datum*

Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe für Schulkinder, Jugendliche und junge Erwachsene

Bei Leistungen zur angemessenen Lernförderung:

Bei Leistungen zum gemeinschaftlichen Mittagessen:

Bei Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben: