Antrag auf Gewährung von einmaligen Leistungen der Sozialhilfe (Druckantrag)

Mit einem Klick auf drucken können Sie Ihren ausgefüllten Antrag ausdrucken. Bitte senden Sie diesen unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

Verwenden Sie folgende Adresse:

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt / SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

Version 1

Hinweis nach § 67a Sozialgesetzbuch 10. Buch (SGB X)

Die mit diesem Antrag erfragten Angaben werden aufgrund der §§ 60 ff Sozialgesetzbuch, 1. Buch (SGB I) erhoben.

Antrag gemäß*

§ 31 Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII)

§ 35 Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII)

Bei Angabe von § 31 Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII):*

Erstausstattung Wohnung

Erstausstattung Kleidung

Erstausstattung bei Schwangerschaft und Geburt

Anschaffung/ Reparatur orthopädischer Schuhe

Reparatur von therapeutischen Geräten und Ausrüstung

Miete von therapeutischen Geräten

Bei Angabe von "Anschaffung/ Reparatur orthopädischer Schuhe": Bitte führen Sie aus*

Bei Angabe von § 35 Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII):*

feste Brennstoffe (z.B. Kohle, Pellets, Holz)

flüssige Brennstoffe (z.B. Öl)

Neben-/Heizkostenabrechnung

sonstiges

Bitte führen Sie bei Angabe von "sonstiges" aus:*

1. Persönliche Angaben

Trägt die Kosten des Haushalts überwiegend die antragstellende Person?*

ja

nein

Familienname*

ggf. Geburtsname

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geschlecht*

männlich

weiblich

divers

keine Angaben

Familienstand*

Straße*

Nummer*

PLZ*

Ort*

Staatsangehörigkeit/en*

Rentenversicherungsnummer*

aufenthaltsrechtlicher Status

Ausweisdokument Art*

Ausweisdokument Nummer*

Schulabschluss/Beruf*

Telefonnummer

E-Mail*

Entsprechende Nachweise (z.B. Personalausweis, Aufenthaltstitel etc.) sind dem Antrag beigefügt.

Werden Sie gesetzlich betreut?*

ja

nein

Bei Auswahl von "ja" geben Sie bitte an:

Gesetzlich betreuende Person*

Straße*

Nummer*

PLZ*

Ort*

3. Krankenversicherung

Name*

Versicherungsbeginn*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Die aktuelle Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse ist dem Antrag beigefügt.*

4. Regelmäßige monatliche Einkünfte der Haushaltsgemeinschaft im In- und Ausland

Bitte führen Sie die einzelnen Einkunftarten auch für jede Person getrennt auf.

Person*

Einkunftsart (Arbeitseinkommen, Kindergeld, etc.)*

Höhe der Einkünfte*€