Anlage Bildung und Teilhabe - Bestätigung der Schule über den Lernförderbedarf

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Interner Vermerk

Formular ist bei Antrag auf Gewährung von Leistungen zur Bildung und Teilhabe hinterlegt. Bei Tausch Link den Link in diesem Formular aktualisieren.

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

Antragsteller/in

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Schüler/in

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*

Ich bin damit einverstanden, dass die erforderlichen Daten bei der Schule eingeholt werden und entbinde die Schule von der Verpflichtung zur Amtsverschwiegenheit und zur Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen. Die Zustimmung wird freiwillig gegeben. Ein Widerruf der Erklärung ist jederzeit möglich.*

Ich werde die Bestätigung der Schule selbst beibringen.*

Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzliche/r Vertreter/in*

Ort, Datum*

Ergänzungen der Schule

(nicht von dem/der Antragsteller/in auszufüllen)

Ist für den/die oben genannte/n Schülerin/in zu den vorhandenen schulischen Angeboten eine ergänzende angemessene Lernförderung geeignet und zusätzlich erforderlich?*

nein

Sind die nach den schulrechtlichen Bestimmungen festgelegten wesentlichen Lernziele (Versetzung, Bestehen der Abschlussprüfung) nur mit der ergänzenden angemessenen Lernförderung zu erreichen?*

nein

1

Unterrichtsfach/Art der Lernförderung (nur Hauptfächer)*

Umfang (Anzahl Wochenstunden)*

2

Unterrichtsfach/Art der Lernförderung (nur Hauptfächer)*

Umfang (Anzahl Wochenstunden)*

Klassenstufe*

Beginn Förderzeitraum (Datum)*

Ende Förderzeitraum (Datum)*

Werden besondere Anforderungen an die Art der Nachhilfe (z.B. Einzel- oder Gruppenunterricht) oder die Qualifikation des Nachhilfelehrers/der Nachhilfelehrerin (z.B. besondere pädagogische oder fachdidaktische Kompetenz) gestellt?*

nein

Anforderungen*

Ansprechpartner/in in der Schule*

Telefondurchwahl*

Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.

Unterschrift (Schule)*

Stempel der Schule*

Ort, Datum*