Anlage Bildung und Teilhabe - Bestätigung der Schule oder Kita über die Mittagsverpflegung

Bestätigung der Schule oder Kindertageseinrichtung über die gemeinschaftliche Mittagsverpflegung

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Interner Vermerk

Formular ist im Antrag auf Gewährung von Leistungen zur Bildung und Teilhabe verlinkt

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

1. Antragsteller/in (bzw. gesetzliche/r Vertreter/in des Kindes/Jugendlichen)

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

2. Kind/Schüler/in

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*

3. Angaben zum gemeinsamen Mittagessen

Das Kind-Der/Die Schüler/in*

besucht/besuchte im Zeitraum vom

Datum (TT.MM.JJJJ)

bis zum

Datum (TT.MM.JJJJ)

die Schule/Kindertageseinrichtung und

nimmt/nahm im Monat durchschnittlich an

Anzahl

Tagen

am gemeinschaftlichen Mittagessen teil.

wird/wurde im Zeitraum vom

Datum (TT.MM.JJJJ)

bis zum

Datum (TT.MM.JJJJ)

im Rahmen einer anerkannten Kindertagespflege

betreut.

Der Bescheid des Jugendamtes ist entsprechend beigefügt.

4. Schule/Kindertageseinrichtung/Tagespflege

Name der Einrichtung*

Straße*

Hausnummer*

Zahlungsempfänger/in*

IBAN*

BIC*

Name des Kreditinstituts*

Hinweis: Überweisungen erfolgen ausschließlich auf das Konto des Leistungsanbieters.

Höhe der Kosten*€

täglich

monatlich

Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.

Unterschrift Leistungsanbieter/Schule*

Stempel des Leistungsanbieters/Schule*

Ort, Datum*