Anlage Bildung und Teilhabe - Bestätigung über die Teilnahme am sozialen und kulturellen Leben

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Interner Vermerk

Formular ist im Antrag auf Gewährung von Leistungen zur Bildung und Teilhabe verlinkt

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

1. Antragsteller/in (bzw. gesetzliche/r Vertreter/in des Kindes/Jugendlichen)

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

2. Jugendlicher

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*

3. Aktivität

Das oben genannte Kind bzw. der/die oben genannte Jugendliche nimmt im Zeitraum vom

Datum (TT.MM.JJJJ)*

bis zum

Datum (TT.MM.JJJJ)*

an folgender Aktivität teil:

Aktivität/Vereinsmitgliedschaft*

Name des Leistungsanbieters/Vereins*

Anschrift Leistungsanbieter/Verein

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Ansprechpartner/in*

Telefon (Durchwahl)*

4. Bankverbindung

Kontoinhaber/in (= Leistungserbringer/in)*

IBAN*

BIC*

Name des Kreditinstituts*

Buchungszeichen/Verwendungszweck*

Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.

Unterschrift Leistungsanbieter/Vereinsvertreter*

Stempel des Leistungsanbieters/Vereinsvertreters*

Ort, Datum*