Antrag auf Leistungen zum Erhalt der Wohnung bei Inhaftierung

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

Datenschutzhinweise

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Hinweis Anlagen

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Bitte beachten Sie, dass ausschließlich folgende Dateiformate akzeptiert werden: JPG, JPEG, PNG und PDF.

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Antragsteller

A. Angaben zu Ihrer Person

1. Antragstellende Person

Anrede*

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Staatsangehörigkeit*

Familienstand*

seit:*

E-Mail*

Wohnort zum Zeitpunkt der Inhaftierung:

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

2. Aufenthalt/e in den letzten 12 Monaten vor Haftbeginn

Datum 12 Monate vor Haftbeginn*

Haftbeginn am*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

3. Betreuer

Haben Sie einen Betreuer?*

Familienname*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon*

4. Rechtsanwalt

Haben Sie einen Rechtsanwalt?*

Familienname*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon*

B. Angaben zum Einkommen und Vermögen

Einkommen bei Haftbeginn:*

Einkommen aus nicht selbständiger Tätigkeit

Einkommen aus selbständiger Tätigkeit

Rente

Arbeitslosengeld I

Bürgergeld

Grundsicherungsleistungen nach Sozialgesetzbuch XII

Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz

Hilfe zum Lebensunterhalt nach Sozialgesetzbuch XII

Sonstiges Einkommen

Art des Einkommens*

Bitte Belege beifügen*

Erhalten Sie während der Haft finanzielle Unterstützung durch Verwandte oder andere Personen?*

Name*

Höhe der finanziellen Unterstützung (monatlich)*€

Bitte Belege beifügen*

Haben Sie Unterhaltsansprüche gegen Dritte (zum Beispiel Ehegatte, Verwandte)?*

Name*

Höhe der Unterhaltsansprüche (monatlich)*€

Bitte Belege beifügen*

Haben Sie ein Bankkonto?*

IBAN*

BIC*

Name des Kreditinstituts*

Aktueller Kontostand (in Euro)*€

Bitte Belege beifügen*

Haben Sie Schulden?*

Art*

Betrag*€

Gläubiger*

Bitte Belege beifügen*

Liegt eine eidesstattliche Versicherung vor?*

Datum*

Bitte Belege beifügen*

Haben Sie Vermögen?*

Führen Sie bitte aus*

Bitte Belege beifügen*

C. Angaben zur Haft

Tag der Inhaftierung*

Name der Justizvollzugsanstalt*

Art der Haft:*

Bitte Haftbescheinigung beifügen*

Steht bereits das Datum Ihrer voraussichtlichen Haftentlassung fest?*

Bitte Bescheinigung beifügen*

Arbeiten Sie während der Inhaftierung? (gegebenenfalls Bestätigung beifügen, dass keine Arbeitsgelegenheit besteht)*

Höhe des Einkommens (in Euro)*€

Bitte Nachweise beifügen*

D. Angaben zur Wohnung

Anschrift der Wohnung:

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Angaben zum Vermieter:

Familienname*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon*

Angaben zur Wohnung:

Grundmiete (in Euro)*€

Nebenkosten (in Euro)*€

Gesamtmiete (in Euro)*€

Zimmerzahl*

Wohnfläche*m²

Angemietet seit*

Art des Mietverhältnisses:*

Wer wohnte vor der Inhaftierung in der Wohnung?*

Name der Personen*

Wer wohnt während der Haft in der Wohnung?*

Name der Personen*

Ziehen Sie nach der Haft wieder in die Wohnung?*

Droht der Verlust der Wohnung?*

Höhe der Mietschulden (in Euro)*€

E. Beigefügte Nachweise

Im folgenden können Sie alle ihre Nachweise hochladen. Denken Sie insbesondere an:

Aktueller Haftkontoauszug
Reisepass und Aufenthaltstitel (für Nicht-EU-Bürger)
Reisepass für EU-Bürger oder Bürger der EWR-Staaten und der Schweiz
Mietvertrag
Nachweis über Mietrückstände
Kündigungsschreiben

Bitte Nachweise beilegen

F. Hinweise zum Antrag auf Leistungen zum Erhalt der Wohnung bei Inhaftierung

Wichtige Hinweise:
Die Erhebung der Daten erfolgt nach § 67 a Absatz 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67 b Absatz 1 Sozialgesetzbuch X.

Bevor ich Leistungen nach dem Zwölften Sozialgesetzbuch (SGB XII) beanspruchen kann, muss ich mein Einkommen und in bestimmtem Umfang auch mein Vermögen einsetzen.

Vorrangige Ansprüche mache ich spätestens bei der Antragstellung geltend.

Meine Unterhaltsansprüche gehen auf den Sozialleistungsträger nach § 94 Sozialgesetzbuch XII über.

Solange ich Leistungen vom Sozialamt des Landkreises Schwäbisch Hall erhalte, bin ich verpflichtet, jede Änderung meines Einkommens und Vermögens und meines Familienstandes sofort anzuzeigen, insbesondere die Beendigung oder Unterbrechung der Untersuchungshaft.

Ich benachrichtige sofort das Sozialamt des Landkreises Schwäbisch Hall, wenn

- ich eine versicherungspflichtige Tätigkeit aufnehme,

- ich eine Nachzahlung erwarte oder erhalten habe und verwende sie nur nach Absprache.

Ich bin damit einverstanden, dass die Miete direkt an den Vermieter überwiesen wird.

Meine Angaben sind richtig und vollständig.

Falsche Angaben oder absichtliches Verschweigen von Tatsachen stellen einen Betrug im Sinne des § 263 Strafgesetzbuch dar, der geahndet wird.

Ich habe die vorstehenden Hinweise gelesen und bin einverstanden.*

G. Einwilligungserklärung zum Antrag auf Leistungen zum Erhalt der Wohnung bei Inhaftierung

Hiermit erteile ich meine Einwilligung, dass das Sozialamt des Landkreises Schwäbisch Hall zum Zweck der Sicherung und dem Erhalt meines Wohnraumes, bei meinem Vermieter und gegebenenfalls beim zuständigen Jobcenter und sonstigen Behörden, bei denen bereits Nachweise zu meinem Mietverhältnis vorliegen, die erforderlichen Auskünfte/Daten, wie Höhe meines monatlichen Mietzinses, Höhe der bereits entstandenen Mietschulden, Grund der erfolgten Kündigung, Räumungsklage etc. erfragen darf.

Ich bin damit einverstanden, dass eine Kopie des Einstellungsbescheides über die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II) und weitere erforderliche Unterlagen beim zuständigen Jobcenter angefordert werden, wenn dies zur Bearbeitung meines Antrages erforderlich ist und die Daten zu meinem Bankkonto überprüft werden.

Ich erteile ausdrücklich die Einwilligung, dass mein Vermieter, das zuständige Jobcenter und die oben genannten weiteren Behörden diese erforderlichen Auskünfte erteilen darf und die erforderlichen Daten an das Sozialamt des Landkreises Schwäbisch Hall, zum Zweck der Sicherung und dem Erhalt meines Wohnraumes übermitteln darf.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Übermittlung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis ohne für mich nachteilige Folgen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann.

Im Fall des Widerrufs werden mit dem Zugang meiner Widerrufserklärung meine Daten beim Sozialamt des Landkreises Schwäbisch Hall gelöscht.

Ich habe die vorstehenden Hinweise gelesen und bin einverstanden.*

Abschluss

Hiermit bestätige ich, dass die von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind.*

Ort*

Datum*

Mit einem Klick auf senden übersenden Sie uns Ihren Antrag.

Mit einem Klick auf drucken können Sie Ihren Antrag ausdrucken. Bitte senden Sie diesen unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

Verwenden Sie folgende Adresse:

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt - SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

Antrag auf Leistungen zum Erhalt der Wohnung bei Inhaftierung §§67 ff. Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)