Ermittlung der Kosten der Unterkunft bei Eigenheimen (Druckantrag)

Ermittlung der Kosten der Unterkunft bei Eigenheimen, Eigentumswohnungen etc.

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Mit einem Klick auf drucken können Sie Ihren ausgefüllten Antrag ausdrucken. Bitte senden Sie diesen unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

Verwenden Sie folgende Adresse:

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt / SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

Version 1

Aktenzeichen (sofern bekannt)

1. Stammdaten

Anrede

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

E-Mail*

2. Beschreibung des Grundstücks

in*

Sind Sie Alleineigentümer?*

nein

Bei "nein" geben Sie an, zu wie viel Prozent Sie Eigentümer sind*%

Ist der eigengenutzte Teil Bestandteil eines land- oder forstwirtschaftlichen Betriebes?*

nein

3. Nutzung des Grundstücks

Zahl der Wohnräume in der eigenen Wohnung*

Gesamtwohnfläche*m²

Wie viele Räume sind davon untervermietet?*

Wie viele Räume davon sind möbliert?

Wie viele Räume davon sind leer?

Einkünfte der Untervermietung möbliert*€/mtl.

Einkünfte der Untervermietung leer*€/mtl.

4. Ausgaben

Schuldendienst

Art der Belastung (Hypotheken, Grundschulden)

Gläubiger

Betrag der Schuld

bei Aufnahme€

bei Antragstellung€

jährlich

Zins%

Zins*€

Tilgung%

Tilgung€

Schuldendienst

Art der Belastung (Hypotheken, Grundschulden)

Gläubiger

Betrag der Schuld

bei Aufnahme€

bei Antragstellung€

jährlich

Zins%

Zins*€

Tilgung%

Tilgung€

Schuldendienst

Art der Belastung (Hypotheken, Grundschulden)

Gläubiger

Betrag der Schuld

bei Aufnahme€

bei Antragstellung€

jährlich

Zins%

Zins*€

Tilgung%

Tilgung€

Dauernde Lasten (z.B. Erbbauzins und dergl.)€/Jahr

Grundsteuer€/Jahr

Leistungen auf die Hypotheken- und Kreditgewinnabgabe (Zinsen nach § 211 Abs. 1 Nr. 2 LAG)€/Jahr

Versicherungsbeiträge (Haftpflicht- und Sachversicherungen - nicht Mobiliarvers. -)€/Jahr

Gebäudebrandversicherung€/Jahr

Wassergebühren€/Jahr

Abfallgebühren€/Jahr

Abwassergebühren€/Jahr

Kaminfegergebühren€/Jahr

Umlage für Treppen- u. Kellerbeleuchtung€/Jahr

Hausmeisterumlage€/Jahr

Heiz- und Warmwasserkosten€/Jahr

Wie erfolgt die Warmwasserversorgung?

über die Heizung

über Boiler oder Therme

Sonstige Kosten€/Jahr

5. Einnahmen

aus Untermiete€/Monat

6. Nachweise

Dem Formular sind entsprechende Nachweise zu den Kosten und Einnahmen beigefügt.*

Abschluss

Ich versichere, die Angaben richtig und vollständig gemacht zu haben. Es ist mir bekannt, dass falsche Angaben zum Entzug und zur Rückforderung gewährter Leistungen sowie zur Strafverfolgung führen können. Soweit Schuldzinsen geltend gemacht werden: Die Schulden stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Grundeigentum.*

Unterschrift*

Ort*

Datum*