Mietbescheinigung

Interner Vermerk

Das Formular ist im Formular 361 unter 4. verlinkt. Bei Änderung des Links diesen bitte in dem Formular austauschen.

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

Datenschutzhinweise

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Ich habe die Hinweise zum Datenschutz zur Kenntnis genommen und stimme der Verarbeitung der von mir auf den nachfolgenden Seiten angegebenen Daten sowie der Übermittlung dieser Daten und Anhänge per E-Mail zu. Ich bin mir bewusst, dass ich meine Einwilligung jederzeit per E-Mail oder postalisch widerrufen kann.*

weiterer Hinweis:

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Die Angaben werden aufgrund der §§ 60 ff. Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) und der §§ 67a, b und c Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) für die Gewährung von Leistungen erhoben.

Hinweis Anlagen

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Bitte beachten Sie, dass ausschließlich folgende Dateiformate akzeptiert werden: JPG, JPEG, PNG und PDF.

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Antragsteller

1. Wohnung

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

ggf. Etage / Wohnungsnummer*

künftiger Status des Mieters / der Mieterin aus Nummer 2*

2. Mietende Person / Antragsteller

Anrede*

Familienname*

ggf. Geburtsname

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

E-Mail*

3. Vermietende Person

Name der juristischen Person / Personengesellschaft

Familienname (Kontaktperson)*

Vorname (Kontaktperson)*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

E-Mail

Telefon

IBAN*

BIC*

Name des Kreditinstituts

4. Wohnungsteilende Person/-en (sofern zutreffend)

Familienname

Vorname

Mietart

5. Mietbeginn

Datum*

Seit/Ab wann ist die monatliche Gesamtmiete zu zahlen?*

6. Wohnungsgröße /-aufteilung

Art des Hauses*

Anzahl der Räume*

Wohnfläche insgesamt*m²

7. Ausstattung/Beheizung des Wohnraums

* Als Sammelheizung gelten auch Elektrospeicheröfen (Nachtspeicheröfen), Gasöfen, Mehrraumheizungen sowie zentral versorgte Öl-Einzelofenheizungen, wenn die Wohn- und Schlafräume der Wohnung angeschlossen sind.

Anzahl

Mit welchem Brennstoff wird die Heizung/werden die Heizungen betrieben?*

Mit was?*

Wie erfolgt die Warmwasserversorgung?*

mit*

Mit was?*

Sind die Kosten für die Warmwasserversorgung in der Heizungskostenpauschale enthalten?*

8. Mietkosten

8.1 Höhe der monatlichen Gesamtmiete inklusive Nebenkosten

Monatsbetrag*€

Datum der letzten Mietfestsetzung*

8.2 Erfolgt eine jährliche Abrechnung der Heiz- und Nebenkosten?

8.2 Höhe der monatlichen Kaltmiete

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

8.3 Heizungs- und Warmwasserkosten

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

8.4 kalte Nebenkosten

8.4.1 Kosten für Wasser/Abwasser

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

8.4.2 Kosten für Haushaltstrom

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

8.4.3 Kosten für Allgemeinstrom (z.B. Treppenhausbeleuchtung)

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

8.4.4 Müllgebühren

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

8.4.5 Kosten für Schornsteinfeger

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

8.4.6 Kosten für Versicherungen

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

8.4.7 Grundsteuer

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

8.4.8 Kosten für Garage/n, Stellplätze

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

8.4.9 Vergütung für Möblierung

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

Art

8.4.10 Sonstige Nebenkosten

Bezeichnung*

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

8.5 Sonstige mietvertraglich vereinbarte Kosten

Bezeichnung der Kosten

Monatsbetrag*€

In Gesamtmiete enthalten?*

An Dritte zu erbringen*

9. Mietminderung

Besteht eine Mietminderung?*

Wurde die Mietminderung mit der vermietenden Person bzw. der wohnungsbesitzenden Person vereinbart?*

ab/seit*

Höhe der Mietminderung monatlich*€

10. Mietrückstände

Bestehen Mietrückstände?*

ab/seit*

Höhe der Mietrückstände insgesamt*€

Bitte listen Sie die Einzelbeiträge je Monat auf

Monat/Jahr*

Höhe des Mietrückstands*€

11. Ergänzungen / Bemerkungen

Führen Sie hier bitte Ihre Ergänzungen/Bemerkungen auf

12. Anlagen

Laden Sie hier bitte Ihre Anlagen hoch

Hiermit bestätige ich, dass die von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind.*

Unterschrift mietende Person / Antragsteller*

Unterschrift Vermieter*

Mit einem Klick auf drucken können Sie Ihren ausgefüllten Antrag ausdrucken. Bitte senden Sie diesen unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

Verwenden Sie folgende Adresse:

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt - SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall