Vermögenserklärung (Druckversion)

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | Leistungen für Menschen mit Behinderungen zur Teilhabe in der Gesellschaft oder SGB XII Leistungen/Bildung und Teilhabe

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

Diese Erklärung gehört zu folgendem Antrag:

Bitte kreuzen Sie an, welche Leistung Sie beantragen.*

Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen

Leistungen nach dem SGB XII (z.B. Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Hilfe zur Pflege etc.)

Hinweis

Ihre personenbezogenen Daten werden erhoben aufgrund §§ 60ff Sozialgesetzbuch, 1. Buch (SGB I).

Vermögen ist die Gesamtheit der in Geld messbaren Güter einer Person. Zum Vermögen zählen alle für den Lebensunterhalt verwertbaren Vermögensgegenstände, unabhängig davon, ob es im In- oder Ausland vorhanden ist wie z.B.

- Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds,

- Kraftfahrzeuge (Auto und Motorrad),

- Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge,

- bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z. B. ein Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnung, sonstige Immobilien,

- sonstige Vermögensgegenstände (z. B. Wertsachen, Gemälde, Schmuck).

Alle Angaben über vorhandenes Vermögen und Belastungen sind grundsätzlich durch geeignete Nachweise zu belegen. Fügen Sie bitte ggf. auch eine Bescheinigung Ihres Kreditinstitutes über Gebühren und Beleihungszinsen bei.

1. Antragsteller/in und Ehegatte/in bzw. eingetragene/r Lebenspartner/in

Anrede

Familienname Antragsteller/in*

Vorname*

Anrede Ehegatte/in bzw. Lebenspartner/in

Familienname Ehegatte/in bzw. Lebenspartner/in

Vorname Ehegatte/in bzw. Lebenspartner/in

2. Freistellungsaufträge

Haben Sie, oder die in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Freistellungsaufträge für Kapital-/Zinserträge (z. B. bei Kreditinstituten, Bausparkassen, Lebensversicherungsunternehmen, Bundes-/Landesschuldenverwaltungen) erteilt?*

ja

nein

Anzahl der Freistellungsaufträge:

Antragsteller/in

Ehegatte/Partner/in

Gemeinsam

Sonstige Personen

Name

4. Rentenversicherungspflicht

Sind Sie oder in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen von der Rentenversicherungspflicht befreit? (Bitte Befreiungsbescheid beifügen)*

ja

nein

Dienen unter Ziffer 3. genannte Geldanlagen der Alterssicherung?

ja

nein

Welche Person ist befreit?

5. Altersvorsorgevermögen

Verfügen Sie oder in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen über steuerlich gefördertes Altersvorsorgevermögen?*

ja (Hinweis: Bitte weisen Sie den aktuellen Kontostand nach und legen Sie den Vertrag vor)

nein

6. Grundstücke und Wohnungen

6.1 Sind Sie bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen oder Sie gemeinsam Eigentümer bebauter Grundstücke und/oder Eigentumswohnungen?*

ja

nein

a)

Name Eigentümer/in*

Grundstücksgröße*m²

Wohnfläche*m²

Selbst bewohnt*m²

Verkehrswert*€

Miet-/Pachteinnahmen monatlich*€

Belastungen*€

Ergänzungen

b)

Name Eigentümer/in*

Grundstücksgröße*m²

Wohnfläche*m²

Selbst bewohnt*m²

Verkehrswert*€

Miet-/Pachteinnahmen monatlich*€

Belastungen*€

Ergänzungen

6.2 Sind Sie bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen oder beide gemeinsam Eigentümer unbebauter Grundstücke?*

ja

nein

a)

Name Eigentümer/in*

Grundstücksgröße*m²

Belastungen*€

Verkehrswert*€

Miet-/Pachteinnahmen monatlich*€

b)

Name Eigentümer/in*

Grundstücksgröße*m²

Belastungen*€

Verkehrswert*€

Miet-/Pachteinnahmen monatlich*€

6.3 Sind Sie bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen oder beide gemeinsam Eigentümer von Haus- und Grundbesitz im Ausland?*

ja

nein

a)

Name Eigentümer/in*

Grundstücksgröße*m²

Belastungen*€

Miet-/Pachteinnahmen monatlich*€

Verkehrswert*€

b)

Name Eigentümer/in*

Grundstücksgröße*m²

Belastungen*€

Miet-/Pachteinnahmen monatlich*€

Verkehrswert*€

7. Sonstiges Vermögen

Haben Sie bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen oder beide gemeinsam sonstiges Vermögen (z. B. Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde usw.)?*

ja

nein

1.

Vermögenswert*€

Bezeichnung

2.

Vermögenswert*€

Bezeichnung

8. Kraftfahrzeug

Sind Sie bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen Eigentümer eines Kraftfahrzeuges?*

ja

nein

1.

Eigentümer/in des Kfz*

Amtliches Kennzeichen*

Alter des Kfz*

Kilometerstand*

Fabrikat*

Modell*

ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten für das Kfz*€

Die Eintragungen können - zumindest teilweise - durch Vorlage des Fahrzeugscheins nachgewiesen werden.

2.

Eigentümer/in des Kfz*

Amtliches Kennzeichen*

Alter des Kfz*

Kilometerstand*

Fabrikat*

Modell*

ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten für das Kfz*€

Die Eintragungen können - zumindest teilweise - durch Vorlage des Fahrzeugscheins nachgewiesen werden.

3.

Eigentümer/in des Kfz*

Amtliches Kennzeichen*

Alter des Kfz*

Kilometerstand*

Fabrikat*

Modell*

ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten für das Kfz*€

Die Eintragungen können - zumindest teilweise - durch Vorlage des Fahrzeugscheins nachgewiesen werden.

9. Schenkung, Vermögensübertragung

Wurde Vermögen vor Heimaufnahme auf andere Personen übertragen (z.B. Haus-/Grundstücksübertragungen, weitere Schenkungen) bzw. wurde auf Wohnrechte oder sonstige Rechte verzichtet oder haben Sie jemandem Geldbeträge geliehen (private Darlehen?*

nein

ja, vor über zehn Jahren

ja, in den letzten zehn Jahren

Begünstigte/r*

Begünstigte/r Adresse*

Art der Zuwendung (was wurde übergeben)*

Höhe/Wert der Zuwendung*€

Begünstigte/r*

Begünstigte/r Adresse*

Art der Zuwendung (was wurde übergeben)*

Höhe/Wert der Zuwendung*€

Begünstigte/r*

Begünstigte/r Adresse*

Art der Zuwendung (was wurde übergeben)*

Höhe/Wert der Zuwendung*€

Begünstigte/r*

Begünstigte/r Adresse*

Art der Zuwendung (was wurde übergeben)*

Höhe/Wert der Zuwendung*€

Verstarb innerhalb der letzten drei Jahre ein enger Familienangehöriger (Ehefrau/-mann, Kind, Elternteil)?*

ja

nein

Todesdatum (TT.MM.YYYY)*

Name und Verwandschaftsverhältnis*

Liegt ein Testament vor?*

ja

nein

Erfolgten nach Ihrer Kenntnis vor dem Tode innerhalb der letzten zehn Jahre Vermögensübertragungen/ Schenkungen?*

ja

nein

An welchem Tag? (TT.MM.YYYY)*

An wen?*

Abschluss

Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Künftige Änderungen in den Vermögensverhältnissen werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen.*

Ort*

Datum (TT.MM.YYYY)*

Antragsteller/in*

Gesetzlicher Vertreter minderjähriger Antragsteller/innen

Ehepartner/in bzw. eingetragene/r Lebenspartner/in

Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular unterschrieben, inkl. aller notwendigen Anlagen an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

Verwenden Sie folgende Adresse:

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

Erklärung zur Feststellung der Vermögensverhältnisse

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