Vollmacht Landesblindenhilfe (Druckversion)

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Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt | Leistungen für Menschen mit Behinderungen zur Teilhabe in der Gesellschaft

Münzstraße 1 | 74523 Schwäbisch Hall

1. Bevollmächtigte/r

Familienname*

Ggf. Geburtsname

Vorname*

Geburtsdatum (TT.MM.YYYY)*

Geburtsort*

Geburtsland/-staat*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon

E-Mail

Antragsteller

2. Vollmachtgeber/in

Familienname*

Ggf. Geburtsname

Vorname*

Geburtsdatum (TT.MM.YYYY)*

Geburtsort*

Geburtsland/-staat*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon

E-Mail*

3. Bevollmächtigung

Ergänzungen

Hiermit bevollmächtige ich den/die in Nummer eins genannte/n Bevollmächtigte/n meine Interessen in allen Angelegenheiten der Landesblindenhilfe nach dem Landesblindenhilfegesetz (LBHG) und ggf. der ergänzenden Blindenhilfe nach § 72 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) gegenüber der bearbeitenden Stelle wahrzunehmen.

Hiermit bestätige ich, dass die von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind.*

Unterschrift Vollmachtgeber/in*

Ort*

Datum (TT.MM.YYYY)*

Bitte senden Sie die ausgefüllte Vollmacht unterschrieben an das Sozialamt des Landratsamt Schwäbisch Hall.

Verwenden Sie folgende Adresse:

Landratsamt Schwäbisch Hall
Sozialamt - Leistungen für Menschen mit Behinderung zur Teilhabe in der Gesellschaft
Postfach 11 04 53
74507 Schwäbisch Hall

Vollmacht in den Angelegenheiten der Landesblindenhilfe